□ ラジオボタン、チェックボタン、ポップアップボタン

・性別： 男性 女性

・好きな食べ物
寿司 カレー 焼肉 唐揚げ ハンバーグ 餃子 フライドポテト オムライス おにぎり 豚骨ラーメン

・お住まいの町　 お住まいの町を選択してください 姫路市 加古川市 小野市 明石市 播磨町 太子町

□ テキストフィールド

・お名前(必須)
姓（漢字） 名（漢字）

姓（ひらがな） 名（ひらがな）

・電話番号(必須)： - -

・住所：

・メールアドレス(必須)：

□ パスワード

・パスワード：

□ 確認・送信